Insuficiencia cardíaca aguda y descompensada en UrgenciasDescargar PDF
Herramienta de apoyo. No sustituye el juicio clínico, la valoración por un equipo experto ni los protocolos locales del Hospital de San Juan. Ajusta cada decisión a la situación hemodinámica, la función renal, los electrolitos y la respuesta observada.
En 30 segundos
Congestión: pulmonar y/o sistémica. Perfusión: conservada o baja. Separa ICA descompensada, edema pulmonar, fallo derecho y shock.
ECG y constantes precoces. Pregunta por CHAMPIT y trata el precipitante sin demora.
Oxígeno solo si SpO2 < 90% o PaO2 < 60. VNI si edema pulmonar/insuficiencia respiratoria y el paciente lo tolera.
Diurético IV si hay congestión. Comprueba NaU a las 2 h y diuresis hasta las 6 h; escala si la respuesta es insuficiente.
Marco DHF/WHF, guía por sodio urinario, escalada diurética más explícita, iSGLT2 tras estabilización, clasificación SCAI, Shock Team y titulación intensiva después del alta.
1. Triage: congestión + perfusiónLa combinación de ambos ejes orienta la primera intervención.
| Perfil que ves | Pistas rápidas | Primera orientación |
|---|---|---|
| Congestionado / perfundido | Disnea, ortopnea, edemas o congestión ecográfica; perfusión conservada. | Diurético de asa IV y reevaluación objetiva. |
| Edema pulmonar hipertensivo | Hipoxemia y trabajo respiratorio; redistribución rápida; PAS habitualmente elevada. | VNI + vasodilatador IV si PAS > 110 y no hay contraindicaciones. No presupongas sobrecarga intensa. |
| Hipoperfundido / hipotenso | Frialdad, oliguria, confusión, lactato elevado o deterioro renal/hepático. | Busca causa, diuresis prudente si congestión y soporte de perfusión si persiste. |
| Fallo derecho | Congestión venosa/edemas con sospecha de VD, EP, IAM de VD o taponamiento. | Descarta causa y preserva precarga efectiva; evita cargar volumen automáticamente. |
| Shock | Hipoperfusión persistente, deterioro de órgano o lactato arterial > 2 mmol/L. | Clasifica SCAI y activa pronto el circuito/equipo de shock. |
Puede existir hipoperfusión con normotensión. Integra piel, estado mental, diuresis, lactato, función renal/hepática y ecocardiografía.
2. Diagnóstico y precipitanteConstantes, ECG, pruebas dirigidas y búsqueda activa de CHAMPIT.
| En Urgencias | Qué pedir o revisar |
|---|---|
| Siempre | Constantes, monitorización, ECG precoz, exploración de congestión/perfusión y diuresis. |
| Analítica | Troponina, función renal, sodio, potasio, magnesio, hemograma y glucosa; lactato si inestable. |
| Imagen | Rx de tórax + ecografía cardiopulmonar clínica a pie de cama (ecocardio dirigida/POCUS) si está disponible y hay personal entrenado; ecocardiografía reglada si está indicada. |
| Péptidos | NT-proBNP/BNP/MR-proANP como apoyo, interpretados con edad, FA, obesidad y función renal. |
Usarla de forma dirigida para orientar congestión, función de VI/VD, derrame pericárdico y posibles causas mecánicas, integrada con la ecografía pulmonar. Es una herramienta de apoyo y no sustituye la ecocardiografía reglada cuando la decisión clínica lo requiera.
Hacen menos probable ICA: NT-proBNP < 300, BNP < 100 o MR-proANP < 120. Un NT-proBNP > 5000 identifica riesgo muy alto, pero ninguno de estos valores sustituye la valoración clínica.
CHAMPIT · precipitantes que no debes perder
| C | H | A | M | P | I | T |
|---|---|---|---|---|---|---|
| SCA | Emergencia hipertensiva | Arritmia | Mecánica/valvular | EP | Infección/miocarditis | Taponamiento |
| Reperfusión | Control de PA | CVe si FA inestable | Eco + equipo | Circuito EP | Tratamiento precoz | Eco + drenaje si procede |
3. Tratamiento según el casoRespiración, presión arterial, ritmo y perfusión.
Oxígeno si SpO2 < 90% o PaO2 < 60. Considera VNI precoz si FR > 25 y SpO2 < 90%, especialmente con edema pulmonar.
Precaución en hipotensión, bajo gasto, fallo derecho, vómitos, deterioro de conciencia o incapacidad para proteger la vía aérea.
Si PAS > 110, considerar vasodilatador IV + VNI. La redistribución puede predominar sin gran sobrecarga: no imponer alta diuresis sin signos de congestión.
Fracaso progresivo, parada, deterioro de conciencia, incapacidad para proteger la vía aérea o inestabilidad persistente.
| Situación | Conducta práctica |
|---|---|
| FA inestable + HFrEF | Cardioversión eléctrica sincronizada sin demorarla por pruebas no esenciales. |
| FA estable + HFrEF | Amiodarona o digoxina IV solo en pacientes seleccionados, monitorizados y según función renal/TA/protocolo. |
| Fallo derecho | Descartar EP e IAM de VD; preservar precarga efectiva; evitar bolos repetidos sin respuesta. VNI con cautela. |
| Opiáceos | No rutinarios para el edema pulmonar. |
4. Descongestión: medir y escalarLa respuesta temprana decide la siguiente dosis.
| Momento | Objetivo / acción |
|---|---|
| Inicio | Sin diurético previo: furosemida 40 mg IV. Usuario crónico: aproximadamente 2× la dosis oral diaria IV, individualizando. |
| 2 horas | Medir sodio urinario. Respuesta orientativa: NaU ≥ 70 mmol/L. |
| 6 horas | Medir diuresis. Respuesta orientativa: ≥ 100 mL/h durante 6 h. |
| Sin respuesta | Confirmar causa/congestión y duplicar asa y/o añadir acetazolamida 500 mg IV/día o HCTZ ajustada a FG. |
| Fracaso de escalada | Valorar ultrafiltración con equipo experto. |
Si responde, repetir el régimen diurético aproximadamente cada 12 h hasta completar la descongestión, con reevaluación clínica y analítica. Si no responde, duplicar el asa o añadir acetazolamida/HCTZ según el contexto y los controles.
25 mg si FG > 50 · 50 mg si FG 20-50 · 100 mg si FG < 20. Controlar sodio, potasio, magnesio, creatinina y TA.
Un pequeño aumento no obliga a parar automáticamente si hay descongestión y perfusión adecuadas. Si hay deterioro progresivo o hipoperfusión, reevalúa y cambia la estrategia.
Objetivos de descongestión antes del alta
La figura de la ESC presenta estas herramientas como opcionales y complementarias. Úsalas para documentar la tendencia y la congestión residual, siempre junto a la valoración clínica.
| Dominio | Objetivo orientativo | Aceptable / matiz |
|---|---|---|
| Clínica | Score de congestión 0; pérdida de peso; NYHA ≤ II. | Score 1-2 puede indicar congestión leve; integrar exploración y evolución. |
| Laboratorio | Descenso de péptidos ≥ 30%. | Como referencia: NT-proBNP < 1500 pg/mL o BNP < 250 pg/mL, interpretados en contexto. |
| Rx de tórax | Resolución de los signos de congestión. | La radiografía no debe ser el único criterio de respuesta. |
| Ecocardio clínica / POCUS | E/e’ < 10; VCI < 21 mm y colapsabilidad > 50%; LUS < 5 líneas B. | E/e’ < 15; VCI < 21 mm o colapsabilidad > 50%; LUS < 15 líneas B. Requiere personal entrenado. |
La evaluación puede combinar ecocardio clínica dirigida, ecografía pulmonar y, si se dispone de experiencia, VExUS. No es necesario obtener todos los objetivos ni convertirlos en umbrales absolutos de alta.
La guía por NaU a las 2 h y diuresis a las 6 h hace visible si hay respuesta y permite escalar pronto, en lugar de esperar a la reevaluación del día siguiente.
5. Shock, estabilización y altaNo termines el episodio hasta dejar resuelta la perfusión, la congestión y el plan de seguimiento.
Shock
Clasificar de forma seriada con clínica, lactato, diuresis, función orgánica, ecocardiografía y respuesta a las intervenciones.
Noradrenalina como vasopresor preferente si se necesita sostener la presión. Inotrópico solo si PAS < 90 + hipoperfusión pese a medidas iniciales; no por hipotensión aislada.
Activar ante lactato elevado, hipoperfusión persistente, deterioro de órgano o necesidad creciente de soporte.
Solo pacientes seleccionados y centro experto. IABP no rutinario ni soporte indiscriminado.
SCAI + Shock Team + selección estricta de soporte mecánico: actuar pronto ante deterioro y evitar la escalada indiscriminada en quien no se beneficia.
Después de estabilizar · preparar el alta
- Revisar tratamiento fundamental según fenotipo, fracción de eyección, función renal, potasio y presión.
- Considerar iniciar iSGLT2 durante el ingreso solo tras la estabilización; no es rescate del paciente inestable.
- No dar el alta con congestión residual relevante.
- Dejar por escrito dosis/horario del diurético, objetivo de peso, señales de alarma y qué hacer si aumenta el peso.
- Programar control precoz y titulación intensiva del tratamiento hasta aproximadamente 6 semanas.
La optimización no termina al salir del hospital: iniciar o reintroducir tratamiento cuando sea seguro y titularlo pronto, con control de función renal, potasio, presión y congestión.
Fuentes y alcance
Resumen web práctico. Las etiquetas «Novedad ESC 2026» señalan cambios de marco o estrategia frente a ESC 2021; no sustituyen las tablas de recomendaciones, clases de indicación ni anexos de la publicación completa. Verifica la versión vigente y los protocolos locales.
2026 ESC Guidelines for the management of heart failure
(ESC, 28 de agosto de 2026).
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
(referencia comparativa).
ACVC Clinical Decision-Making Toolkit: Acute Heart Failure y Cardiogenic Shock
(recurso práctico ESC/ACVC).