Fibrilación Auricular en UrgenciasDescargar PDF
Diferencia inestabilidad hemodinámica de FA estable y corrige desencadenantes.
Calcula riesgo embólico y hemorrágico; decide ACOD, AVK o contraindicación.
Elige frenadores según FEVI, insuficiencia cardiaca y situación crítica.
Decide si intentar CV, cuál y con qué condiciones de seguridad tromboembólica.
Criterios de ingreso, alta y puntos que no deberían salir sin resolver.
Paso 1: Valoración inicialDefine si hay inestabilidad hemodinámica y corrige desencadenantes antes de afinar la estrategia.
Inestabilidad hemodinámica con disfunción orgánica y riesgo vital inmediato: cardioversión eléctrica sincronizada sin demora.
Antes de encasillarlo en frecuencia o ritmo, revisa factores desencadenantes y trátalos: infección, hipovolemia, anemia, isquemia, tirotoxicosis, alteraciones hidroelectrolíticas o dolor.
En la FA inestable el protocolo no plantea una secuencia larga de pruebas: la prioridad es la cardioversión eléctrica sincronizada.
Paso 2: AnticoagulaciónRiesgo embólico, riesgo hemorrágico y elección práctica entre AVK y ACOD.
El protocolo original usa CHA2DS2-VASc. En la web está disponible la calculadora CHA2DS2-VA, alineada con guías ESC más recientes y sin el punto por sexo femenino; tenlo en cuenta si quieres seguir literalmente el documento de 2023.
Hombres > 1 punto y mujeres > 2 puntos. La indicación fuerte aparece en hombres ≥ 2 y mujeres ≥ 3.
Los antiagregantes no reducen el riesgo embólico en FA y sí aumentan el riesgo hemorrágico.
La escala
HAS-BLEDcon ≥ 3 puntos implica riesgo hemorrágico alto y seguimiento más estrecho; no equivale automáticamente a contraindicar anticoagulación.
Hemorragia activa grave, plaquetas < 50.000, anemia grave en estudio o HIC reciente.
Elegir el tipo de anticoagulación
| Escenario | Conducta práctica |
|---|---|
| Válvula mecánica o estenosis mitral moderada/grave | Preferir AVK. Los ACOD no son la opción de referencia en este contexto. |
| FA no valvular habitual | Preferir ACOD por mejor balance eficacia/seguridad y manejo más sencillo. |
| Mala probabilidad de buen TRT con AVK | Usa SAMe-TT2R2: si > 2, refuerza seguimiento del INR y revalora si un ACOD encaja mejor. |
| Dabigatrán con sangrado vital o procedimiento urgente no demorable | Puede revertirse con idarucizumab 5 g IV. |
Dosis útiles de ACOD para la guardia
| Fármaco | Dosis estándar | Cuándo reducir | Evitar |
|---|---|---|---|
| Dabigatrán | 150 mg/12 h | 110 mg/12 h si edad > 80 a, verapamilo o riesgo hemorrágico alto | ClCr < 30 ml/min |
| Rivaroxaban | 20 mg/24 h | 15 mg/24 h si ClCr 15-49 ml/min | ClCr < 15 ml/min |
| Apixaban | 5 mg/12 h | 2,5 mg/12 h si cumple al menos 2: edad ≥ 80 a, peso ≤ 60 kg, Cr ≥ 1,5 mg/dl | ClCr < 15 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg/24 h | 30 mg/24 h si ClCr 15-50 ml/min, peso ≤ 60 kg o uso de dronedarona/ciclosporina/eritromicina/ketoconazol | ClCr < 15 ml/min |
Paso 3a: Control de frecuenciaElige frenadores del nodo AV según FEVI, insuficiencia cardiaca y estado clínico.
Primera línea con betabloqueantes o verapamilo/diltiazem.
Prioriza betabloqueantes y digoxina. La amiodarona queda como último recurso si la FE está muy deprimida o el paciente está crítico.
| Fármaco | Pauta IV del protocolo | Inicio | Puntos de seguridad |
|---|---|---|---|
| Atenolol | 2,5 mg IV en bolo lento, hasta 4 dosis | < 5 min | Evitar en insuficiencia cardiaca aguda o antecedente de broncoespasmo grave. |
| Esmolol | 500 mcg/kg en bolo + 50-300 mcg/kg/min | < 1 min | Útil si quieres titulación rápida. |
| Verapamilo | 2,5-10 mg IV en bolo | 3-5 min | Contraindicado en IC-FEr. Ajustar en IR/IH. |
| Diltiazem | 0,25 mg/kg IV en bolo + 5-15 mg/h | 2-7 min | Alternativa útil si FEVI preservada. |
| Digoxina | 0,5 mg IV; total 0,75-1,5 mg en 24 h | > 2 h | Vigilar función renal; concentraciones altas se asocian a más mortalidad. |
| Amiodarona | 300 mg en 30 min + 900-1200 mg IV en 20 h | Variable | Último recurso en FE muy deprimida o estado crítico; precaución si patología tiroidea. |
Si sospechas preexcitación/WPW o cardiopatía estructural relevante, la balanza del protocolo se desplaza hacia cardioversión eléctrica antes que a estrategias farmacológicas complejas.
Paso 3b: Control del ritmoCuándo intentar CV, cuándo hacer CVe y cómo seleccionar la CV farmacológica.
Cuando merece la pena intentar restaurar ritmo sinusal
| A favor de intentar CV | Alta probabilidad de recurrencia o bajo rendimiento |
|---|---|
| Primer episodio de FA | Duración > 1 año |
| Antecedente de FA paroxística | ≥ 2 CV previas o fracaso de ≥ 2 antiarrítmicos |
| FA secundaria a causa transitoria o corregible | Recaída precoz < 1 mes |
| FA muy sintomática | Valvulopatía mitral |
| Elección del paciente | Aurícula izquierda > 55 mm o rechazo del paciente |
La CV se considera segura si la FA dura < 48 h (ideal < 12 h), si el paciente ha estado bien anticoagulado 3 semanas o si un ETE descarta trombo en aurícula izquierda.
Trata el episodio como una FA de más de 12-24 h y sé más estricto con la estrategia antitrombótica.
Cardioversión eléctrica
- Es la técnica de elección en la FA inestable.
- También es muy buena primera opción si hay cardiopatía estructural o WPW.
- Usar descarga bifásica sincronizada con energía máxima fija.
- Colocar electrodos en posición anteroposterior.
- Sedación IV: midazolam o propofol; analgesia con fentanilo.
| Fármaco | Dosis del protocolo | Inicio | Duración |
|---|---|---|---|
| Midazolam | 0,1 mg/kg IV | 3-5 min | 15-30 min |
| Propofol | 2 mg/kg IV | 15-45 s | 5-8 min |
| Fentanilo | 1 mcg/kg IV | 30-60 s | 1-15 min |
Cardioversión farmacológica
| Escenario | Fármaco preferente | Claves operativas |
|---|---|---|
| Sin cardiopatía estructural | Flecainida | Muy eficaz y rápida. Si falla, plantear CVe antes de 48 h. |
| Con cardiopatía estructural | Vernakalant | Rápido y seguro salvo hipotensión, SCA reciente, IC III-IV, estenosis aórtica grave o QT largo. |
| Si vernakalant no encaja o prevés ingreso/observación | Amiodarona | Más lenta; útil si hay cardiopatía estructural, IC avanzada o estenosis aórtica grave. |
| Fármaco | Dosis inicial | Extras | Evitar o vigilar |
|---|---|---|---|
| Flecainida | 200-300 mg VO o 2 mg/kg IV en 10 min (max 150 mg) | Eficacia 60-78%; buena respuesta precoz | No usar en cardiopatía isquémica o estructural significativa. Riesgo de flutter 1:1. |
| Vernakalant | 3 mg/kg IV en 10 min | Puede repetirse 2 mg/kg IV a los 15 min | Contraindicado si TAS < 100, SCA en el último mes, IC III-IV, estenosis aórtica grave o QT largo. |
| Amiodarona | 300 mg IV en 15 min | Luego 50 mg/h, max 1,2 g en 24 h; o perfusión 900 mg en 250 ml de G5% en 8 h | Vigilar toxicidad tiroidea y que el efecto puede tardar horas o días. |
Si un antiarrítmico falla, el protocolo recomienda no encadenar otro como norma general. Si hay síndrome de preexcitación, los antiarrítmicos están contraindicados, incluida la amiodarona: mejor CVe.
Anticoagulación tras restaurar ritmo sinusal
Tras una CVe, CVf o conversión espontánea de un episodio de 12 h o más, la tendencia embolígena aumenta y suele requerir ACO al menos 4 semanas.
Si la FA dura > 48 h, el tiempo es indeterminado, existe valvulopatía mitral o antecedentes de embolia arterial, anticoagula 3 semanas antes y al menos 4 semanas después.
Paso 4: AltaQué pacientes deberían ingresar y qué condiciones mínimas dejar cerradas al alta.
| Ingresar si... | Alta si... |
|---|---|
| Inestabilidad hemodinámica inicial, angina grave, insuficiencia cardiaca o tromboembolia arterial atribuible a la FA. | No hay criterios de ingreso y dejas plan de control, anticoagulación y seguimiento por Cardiología. |
| Mal control de respuesta ventricular o de síntomas pese al tratamiento. | Se ha descartado situación de alto riesgo inmediato y el paciente queda con reevaluación estructurada. |
| Conversión a flutter por el tratamiento farmacológico o riesgo proarrítmico relevante. | La reevaluación ecocardiográfica y el manejo crónico pueden hacerse en consultas externas. |
El bloque C de la estrategia ABC (factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades) es importante, pero el propio protocolo lo deja sobre todo para seguimiento crónico desde Primaria o Cardiología.
ConsideracionesSCA, ictus/AIT, HIC y embarazo en formato de conducta rápida.
Si un paciente anticoagulado por FA va a ICP primaria urgente, antiagrega con AAS + clopidogrel. Tras SCA con ICP: ACO + clopidogrel durante 12 meses; en SCC, durante 6 meses.
Trombólisis si AVK con INR ≤ 1,7. Si toma ACOD, suele exigirse 48 h desde la última dosis con función renal normal. Con dabigatrán puede revertirse con idarucizumab.
La reintroducción de anticoagulación se plantea tras valoración multidisciplinar, de forma orientativa después de 4 semanas. Si el riesgo de recurrencia es muy alto, valorar cierre de orejuela.
Anticoagula con HBPM o AVK según trimestre. Para frecuencia, preferir metoprolol o bisoprolol; si no basta, digoxina o verapamilo. La estrategia de ritmo preferida es la CVe.
ChecklistChecklist real del Anexo 2 para cardioversión eléctrica.
Checklist para la CVe
Adaptado del Anexo 2: Checklist para la cardioversión eléctrica del protocolo.
Al entrar en el box de críticos
En el momento de la cardioversión
Tras la cardioversión
Procedimiento recomendado para CVe
- Comprobar indicación para realizar la CVE.
- Explicar al paciente el procedimiento. Riesgos y beneficios.
- Firmar el consentimiento informado (si no estamos ante una emergencia).
- Pre oxigenar al paciente (VMK 50%).
- Comprobar buen funcionamiento de acceso venoso.
- Control de constantes. Monitorización con monitor desfibrilador.
- Obtener una tira de ritmo inicial (basal).
- Asegurar disponibilidad de material de reanimación y aspiración.
- Comprobar en monitor frecuencia cardíaca, ritmo cardiaco y adecuar derivación para la visualización óptima del trazado.
- Administrar medicación: sedo analgesia (tabla).
- Aplicar parches al paciente o gel a las palas.
- Presionar MODO SINCRÓNICO en el desfibrilador. Confirmar en pantalla.
- Elegir energía (se recomienda máxima energía en modo bifásico).
- Presionar CHARGE y esperar sonido de confirmación.
- Registrar tira de ritmo.
- Aplicar palas con gel sobre el paciente.
- Decir en voz alta “TODOS FUERA” y confirmar visualmente que no hay contactos con el paciente, la cama y el equipo.
- Confirmar inmediatamente antes de la descarga el ritmo cardíaco.
- Presionar simultáneamente los dos botones de las palas para realizar descarga o el botón número 3 del desfibrilador.
- Comprobar pulso y ritmo cardíaco.
- Si no ha sido efectivo: repetir pasos 11 al 19. Tras cada descarga el monitor desfibrilador desactiva el modo SYNC.
- Realizar ECG de 12 derivaciones.
- Aplicar crema hidratante o para quemaduras en la zona de apoyo de las palas para reducir posible quemadura.
- Completar historia clínica. Adjuntar ECG y tiras de ritmo.
- Limpiar equipo, eliminar desechables, reponer material.
Fármacos más utilizados en la cardioversión eléctrica
| Fármaco | Dosis | Inicio de acción |
|---|---|---|
| MIDAZOLAM | 0,1 mg/kg | 3 min |
| PROPOFOL | 1-2,5 mg/kg | 1 min |
| FENTANILO | 1 mcg/kg | 30-60 seg |